Remboursement d'une consultation médicale
Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.
¤ SITUATION 1 : RESPECT DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Personnes concernées
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :
-
(particuliers) enfants de moins de 16 ans (particuliers),
-
personnes bénéficiant d'une prise en charge à 100 % (particuliers) (personnes suivies pour une affection de longue durée, femmes enceintes, etc.),
-
(particuliers) personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (particuliers).
Conditions de remboursement
Médecin généraliste ou spécialiste
Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.
De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.
Médecin conventionné ou pas
Le remboursement de votre consultation varie en fonction du type de conventionnement (particuliers) du médecin.
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
À savoir : un contrat d'accès aux soins (particuliers) est mis en place progressivement. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct (particuliers).
Médecin traitant ou correspondant
Dans le cadre du parcours coordonné (particuliers) (particuliers), vous pouvez être amené à consulter un Médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter un patient pour lui demander un avis. Il peut aussi effectuer des soins dans le cadre d'un protocole de soins ou pour prendre en charge des séquences de soins spécialisés. (particuliers).
Les tarifs d'un médecin consulté en qualité de médecin correspondant sont spécifiques.
Taux de remboursement
Le taux de remboursement est de 70 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers).
Le taux du ticket modérateur est de 30 %.
Principaux tarifs des consultations dans le cadre du parcours de soins
Consultation de votre médecin traitant
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
16,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
25 € |
16,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
16,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
25 € |
16,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
39,70 € |
39,70 € |
26,79 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
39,70 € |
26,79 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
Consultation du médecin correspondant (pour un suivi régulier)
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Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
26 € |
26 € |
17,2 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
26 € |
17,2 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
28 € |
28 € |
18,60 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
28 € |
18,60 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
Consultation du médecin correspondant (pour un avis ponctuel)
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
46 € |
46 € |
31,20 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
46 € |
31,20 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
46 € |
31,20 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
57,50 € |
57,50 € |
39,25 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
57,50 € |
39,25 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
57,50 € |
39,25 € |
|
Consultation de certains spécialistes sans passer par le médecin traitant
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Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Gynécologue et ophtalmologue |
Secteur 1 |
28 € |
28 € |
18,60 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
28 € |
18,60 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Psychiatre (patient de 16 Ã 25 ans) |
Secteur 1 |
43,70 € |
43,70 € |
29,59 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
43,70 € |
29,59 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
Attention : ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant (particuliers). Dans le cas contraire, vous êtes moins bien remboursé car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.
¤ SITUATION 2 : HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Personnes concernées
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :
-
(particuliers) enfants de moins de 16 ans (particuliers),
-
personnes bénéficiant d'une prise en charge à 100 % (particuliers) (personnes suivies pour une affection de longue durée, femmes enceintes, etc.),
-
(particuliers) personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (particuliers).
Conditions (tarifs) de remboursement
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
6,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
25 € |
6,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
5,90 |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
33  € maximum |
25 € |
6,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
25 € |
6,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
5,90 |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
52 € maximum |
39,70 € |
15,71 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
39,70 € |
15,71 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
14,9 € |
|
|
Cardiologue |
Secteur 1 |
58 € maximum |
45,73 € |
21,01 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
45,73 € |
21,01 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
45,73 € |
21,01 € |
|
À savoir : le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Taux de remboursement
Le taux de remboursement est de 30 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers).
Le taux du ticket modérateur est de 70 %.
Où s'adresser ?
Assurance maladie - 3646
Pour s'informerLe 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.
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3646
Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile
Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel
Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46
Par messagerie
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Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Pour s'informerPour en savoir plus
- Tarifs conventionnels des médecins - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Consultations médicales : tarifs et règles de remboursement - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Taux de remboursement - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Contrat d'accès aux soins - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Convention médicale - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site ameli-direct.fr - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Références
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-20
- Conditions de prise en charge par l'Assurance maladie d'un acte ou d'une prestation (article L162-1-7)
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
- Contenu des conventions définissant les rapports entre l'Assurance maladie et les médecins (article L162-5)
Code de la sécurité sociale : article L162-5-10
- Remboursement par l'Assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité pour les médecins non conventionnés (article L162-5-10)
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
- Participation de l'assuré (article L322-2)
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
- Montant de la participation de l'assuré
