Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle).
De quoi s'agit-il ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins).
Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)
Qui peut en bénéficier ?
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (particuliers).
Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective (particuliers), plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.
Démarches
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
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Mutuelle
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Compagnie d'assurance
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Institution de prévoyance
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Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Coût
Frais d'adhésion
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Tarifs des cotisations variables
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
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Niveau de couverture choisi
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Montant des revenus
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Âge
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Statut (salarié ou non salarié)
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Lieu d'habitation
Que rembourse la complémentaire santé ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants :
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Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur (particuliers), dépassements d'honoraires)
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Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.
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Prestations |
Prise en charge obligatoire |
Prise en charge exclue |
Prise en charge optionnelle |
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Rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, avocats, architectes, etc.) (particuliers) du médecin |
Ticket modérateur (particuliers) |
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Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins (particuliers) Prise en charge limitée dans le cas contraire |
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Médicaments |
Médicaments à SMR majeur (remboursés à 65 %) |
Ticket modérateur (particuliers) |
Franchise (particuliers) |
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Médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %) |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Homéopathie |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Hospitalisation |
Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée Ticket modérateur (particuliers) |
Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins (particuliers) Prise en charge limitée dans le cas contraire |
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Optique |
Ticket modérateur (particuliers) |
Limitée de la manière suivante :
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Dentaire |
Ticket modérateur (particuliers) |
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Cure thermale |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers) (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la brochure de l'Unocam (particuliers).
Renouvellement ou résiliation du contrat
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance. Cet avis mentionne les informations suivantes :
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Montant de vos cotisations pour l'année à venir
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Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat)
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Montant et composition des frais de gestion de l'organisme
Où s'adresser ?
Assurance Banque Épargne Info Service
Pour s'informer sur le fonctionnement du contrat ainsi qu'en cas de litigeInformations sur les démarches et les relations contractuelles dans le domaine de l'assurance, de la banque et de l'épargne
Par téléphone
0 811 901 801
Du lundi au vendredi de 8h à 18h.
Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile
Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel
Par courrier
ABE Info Service
61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 09
Votre direction des ressources humaines (DRH)
Pour s'informer auprès de son employeur sur une éventuelle couverture santé collectivePour en savoir plus
- Comprendre et choisir sa complémentaire santé - 0 - Information pratique - Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)
- Pourquoi cotiser à une mutuelle de santé ? - Information pratique - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
- Contrat d'accès aux soins - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site ameli-direct.fr - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire - Information pratique - Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)
Voir aussi...
Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) (particuliers)
Références
Code de la mutualité : articles L221-7 à L221-17
- Renouvellement et résiliation du contrat (article L221-10-1)
Code des assurances : articles L113-1 Ã L113-17
- Renouvellement et résiliation du contrat (article L113-12)
Code de la sécurité sociale : articles L864-1 à L864-2
- Couverture complémentaire santé des personnes âgées de 65 ans et plus
Code de la sécurité sociale : article L871-1
- Contenu du contrat responsable
Code de la sécurité sociale : articles L932-14 à L932-22
- Renouvellement et résiliation du contrat (article L932-21-1)
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
- Contenu du contrat responsable
Code de la sécurité sociale : articles R864-1 à R864-3
- Couverture complémentaire santé des personnes âgées de 65 ans et plus
Arrêté du 17 avril 2012 relatif à la communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant des frais de gestion
- Couverture complémentaire santé des personnes âgées de 65 ans et plus
Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes
- Contrat d'accès aux soins (article 36 de l'annexe)
